WIJZIGING HUISARTS WIJZIGING HUISARTS Via het onderstaand formulier kunt u zich uitschrijven als patiënt. Wij stellen het op prijs dat u uw huidige huisarts middels een ( telefonisch) gesprek op de hoogte brengt. Uw gegevensNaam* Voornaam Achternaam Uw geslacht* man vrouw Uw geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Adres (zoals vermeld op de polis van de ziektekostenverzekering)* Straat + huisnummer Stad Postcode Uw E-mailadres Uw Telefoonnummer*Ik sta als patiënt ingeschreven bij huisarts:* dhr. F.P. Greeven mevr. Y.J. Schilthuis Gezinsleden die mee verhuizenNaam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Gegevens nieuwe huisartsNaam van uw nieuwe huisarts:* Naam van uw nieuwe huisartspraktijk:* Adres nieuwe Huisartsenpraktijk* Straat + huisnummer Stad Postcode Medische DossierHet medisch dossier kan door uw nieuwe huisarts - na uw instemming - bij ons opgevraagd worden. Het dossier wordt via een beveiligde verbinding door ons verstuurd.ToestemmingToestemmingsregistratie* Ja, ik ga akkoord met de overdracht van medische gegevens naar mijn nieuwe huisarts Nee, ik ga niet akkoord Kinderen tot 16 jaar* Voor mijn kinderen tot 16 jaar geef ik hierbij ook toestemming voor de overdracht van hun medische gegevens Nee, ik ga niet akkoord Niet op mij van toepassing Als u kinderen heeft tot 16 jaar - die onder uw gezag staan - kunt u het bovenstaande invullen (voor zover gewenst en van toepassing).De kinderen waarvoor ik de toestemming verleen zijn:Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ BevestigingCaptchaTyp deze woorden over
