WIJZIGING HUISARTS WIJZIGING HUISARTS Via het onderstaand formulier kunt u zich uitschrijven als patiënt. Wij stellen het op prijs dat u uw huidige huisarts middels een ( telefonisch) gesprek op de hoogte brengt. Uw gegevensNaam* Voornaam Achternaam Uw geslacht*manvrouwUw geboortedatum* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Adres (zoals vermeld op de polis van de ziektekostenverzekering)* Straat + huisnummer Stad Postcode Uw E-mailadres Uw Telefoonnummer*Ik sta als patiënt ingeschreven bij huisarts:*dhr. F.P. Greevenmevr. Y.J. SchilthuisGezinsleden die mee verhuizenNaam Voornaam Achternaam Geboortedatum Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Gegevens nieuwe huisartsNaam van uw nieuwe huisarts:*Naam van uw nieuwe huisartspraktijk:*Adres nieuwe Huisartsenpraktijk* Straat + huisnummer Stad Postcode Medische DossierHet medisch dossier kan door uw nieuwe huisarts - na uw instemming - bij ons opgevraagd worden. Het dossier wordt via een beveiligde verbinding door ons verstuurd.ToestemmingToestemmingsregistratie*Ja, ik ga akkoord met de overdracht van medische gegevens naar mijn nieuwe huisartsNee, ik ga niet akkoordKinderen tot 16 jaar*Voor mijn kinderen tot 16 jaar geef ik hierbij ook toestemming voor de overdracht van hun medische gegevensNee, ik ga niet akkoordNiet op mij van toepassingAls u kinderen heeft tot 16 jaar - die onder uw gezag staan - kunt u het bovenstaande invullen (voor zover gewenst en van toepassing).De kinderen waarvoor ik de toestemming verleen zijn:Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ BevestigingCaptchaTyp deze woorden over
