INSCHRIJVEN NIEUWE PATIËNT: ONLINE INSCHRIJVEN NIEUWE PATIËNTU kunt terecht in onze huisartspraktijken zodra u bij ons staat ingeschreven als patiënt. Inschrijven kan online via dit formulier of aan de balie. In dit formulier geeft u aan naar welke huisarts uw voorkeur uitgaat. Uw reisafstand U kunt zich inschrijven in onze praktijk rekening houdend met de wettelijke toegestane reisafstand van uw huisarts. Uw gegevens Naam* Voornaam Achternaam Uw geslacht* man vrouw Uw geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Uw E-mailadres Uw Telefoonnummer* Gezinsleden (16 jaar of jonger) die mee verhuizen Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Uw vorige huisarts Naam van uw vorige huisarts:* Uw verzekering Naam van uw zorgverzekeraar:* Uzovi-code (staat op verzekeringspasje):* Polisnummer:* Keuze voorkeur huisarts Hieronder kunt u aangeven naar welke huisarts uw voorkeur uitgaat. Of uw voorkeur gehonoreerd gaat worden hangt of er nog plaats is voor nieuwe patiënten. Ik kies voor huisarts:* dhr. F.P. Greeven mevr. Y.J. Schilthuis Keuze apotheek Hieronder kunt u aangeven naar welke apotheek u gaat. Mijn apotheek is:* Boots Apotheek Schepers Apotheek de Thij BENU Apotheek Oldenzaal Medische vragen Heeft u in het verleden operaties ondergaan?:* Ja Nee Zo ja, welke: Bent u voor een ziekte of aandoening onder controle van een huisarts of een specialist?* Ja Nee Zo ja, graag de naam vermelden: Gebruikt u medicatie?* Ja Nee Zo ja, naam: soort: sterkte: Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen of andere stoffen?* Ja Nee Zo ja, welke: Heeft u belangstelling voor een kennismakingsgesprek?* Ja Nee De huisarts stelt een kennismakingsgesprek erg op prijs. U kunt hiervoor een afspraak maken via de doktersassistente. Toestemming Toestemmingsregistratie* Ja, ik ga akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders, zoals in de informatiebrochure beschreven. Nee, ik ga niet akkoord Kinderen tot 16 jaar* Voor mijn kinderen tot 16 jaar geef ik hierbij ook toestemming voor het beschikbaar stellen van hen betreffende gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders, op de wijze als in de informatiebrochure beschreven. Nee, ik ga niet akkoord Niet op mij van toepassing Als u kinderen heeft tot 16 jaar die onder uw gezag staan kunt u onderstaande invullen voor zover gewenst en van toepassing. De kinderen waarvoor ik de toestemming verleen zijn: Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Bevestiging Captcha Typ deze woorden over
